Aanmelden Kind/Jeugd

Aanmelden volwassen

Aanmelden 100% online

Vul hieronder de gegevens in
Om uw aanvraag goed te kunnen verwerken is het noodzakelijk dat u alle velden met een sterretje * invult.

Let op: het aanmeldformulier werkt niet met de verouderde internetbrowser ‘Internet Explorer’. Gebruik in plaats daarvan Firefox, Chrome, Edge of Safari.

Let op: U KUNT ZICH PAS AANMELDEN BIJ ONZE PRAKTIJK INDIEN U IN HET BEZIT BENT VAN EEN GELDIGE VERWIJSBRIEF VAN HUISARTS, POH, JEUGDARTS OF MEDISCH-SPECIALIST!

Persoonsgegevens:

Geslacht:

Naam kind:

Geboortedatum kind:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

E-mailadres kind:

Telefoonnummer kind:

BSN nr:

Nummer legitimatie:

Het e-mailadres voor communicatie tussen ouder/verzorger en de praktijk.

Contact e-mailadres:

Gezinssamenstelling:

Naam moeder/verzorgende:

Geboortedatum moeder:

E-mailadres moeder/verzorgende:

Gezaghebbend moeder:

Ja Nee

Naam vader/verzorgende:

Geboortedatum vader:

E-mailadres vader/verzorgende:

Gezaghebbend vader:

Ja Nee

Gezinsachtergrond/gezinssituatie (U kunt hieronder meerdere selecteren.)

Welke is van toepassing?

Als het antwoord hierboven anders is, vul hieronder hoe

Andere gezinssituatie

In geval van echtscheiding/relatieproblemen: bent u in staat om als ouders in belang van uw kind samen te zijn en samen te werken in 1 ruimte voor de behandeling van het kind?

Wilt u samenwerken?

Ja Nee

Dit is namelijk essentieel voor het slagen van de behandeling en als dit niet het geval is, dan is behandeling in onze praktijk helaas niet mogelijk.

Geef hieronder aan welke broers en zussen er in het gezin zijn, geslacht en waar ze wonen.

Broers/zussen:

Optioneel: invullen indien de ouder/verzorger op een ander adres woont

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

E-mailadres ouder/verzorgende:

Telefoonnummer:

School/Werk (invullen indien van toepassing)

Naam school:

Groep of klas:

Niveau:

Werksituatie:

Huisarts:

Naam huisarts:

Huisarts e-mail

Huisarts telefoonnummer:

Huisarts adres:

Huisarts postcode:

Plaats huisarts:

Is er eerder hulpverlening geweest voor de jongere/kind of het gezin? (Zo ja, graag vermelden welke hulp, wanneer deze hulp was, hoe deze hulpverlening is verlopen en de eventuele diagnose).

Eerdere hulpverlening?

Zijn er op dit moment nog andere hulpverleners bij het gezin betrokken? (Bijvoorbeeld: psychologen, Psychiater, Jeugd- en gezinscoach, Veilig Thuis (gezinsbeschermers), Medici en/of (para)medici en/of overige hulpverleners?)

Andere hulpverleners?

Op welke gebieden spelen de problemen? (U kunt hieronder meerdere selecteren.)

Welke gebied?

Wat is de reden van aanmelding, beschrijf in het kort de klachten:

Wat gaat er goed?

Korte omschrijving van de hulpvraag van de jongere/kind:

Korte omschrijving van hulpvraag van ouders:

Akkoordgaan:

Vink het vakje aan om akkoord te gaan met onze voorwaarden, en dat u in het bezit bent van een geldige verwijsbrief van huisarts, POH, jeugdarts of medische specialist. Indien u niet akkoord gaat, kan de aanmelding niet afgerond worden.

* Om in aanmerking te komen voor vergoeding heeft u een juiste verwijsbrief van de huisarts nodig, met daarin vermeld de AGB code van de huisarts en dat het gaat om een traject in de Basis GGZ..