Jongvolwassenen 18-23 jaar aanmelden

Let op: per 1-11-23 bieden wij geen zorg onder de 18 jaar meer aan op onze locatie in Schagen. We behouden de contracten met de gemeenten Schagen en Den Helder. Echter, voor de behandelingen kunt u onder de 18 jaar alleen nog terecht op de locaties Alkmaar en Heerhugowaard.
De volwassenzorg continueren wij wel op locatie Schagen!

Let op: U KUNT ZICH PAS AANMELDEN BIJ ONZE PRAKTIJK INDIEN U IN HET BEZIT BENT VAN EEN GELDIGE VERWIJSBRIEF VAN HUISARTS, POH, JEUGDARTS OF MEDISCH-SPECIALIST!

Vul hieronder uw gegevens in
Om uw aanvraag goed te kunnen verwerken is het noodzakelijk dat u alle velden met een sterretje * invult.


Als u eerder een hulpverlening/behandeling heeft gehad, geef antwoord op de volgende vragen.


Geef hieronder een korte omschrijving van de klachten waarvoor u hulp zoekt.

Keuzedagen: Geef aan welke dagen u NIET beschikbaar bent.

* Om in aanmerking te komen voor vergoeding heeft u een juiste verwijsbrief van de huisarts nodig, met daarin vermeld de AGB code van de huisarts en dat het gaat om een traject in de Basis GGZ.

* Voordat u op de verzendknop drukt, scrolt u naar de bovenkant van het formulier om te controleren of alle verplichte velden zijn ingevuld.